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Carmen Bilotta

Sono un antropologo culturale.
Svolgo attività di ricerca e consulenza nel campo delle scienze sociali e umanistiche presso Istituti di Ricerca e Formazione pubblici e privati. Redattore per conto della Rivista mediterraneaonline.eu, mensile di cultura mediterranea; articolista per le sezioni Storie Meridiane, Economia Internazionale, Ambiente, Arte, Libri, Design.
Collaboro con la casa Editrice Me - Mediterranea edizioni

Salute e Malattia

Ambiente, Scienze
05/12/2015 0 comments
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La rigida opposizione salute/malattia prodotta dalla biomedicina si presenta assai problematica. In ambito antropologico, sul piano delle definizioni della coppia salute/malattia, sono stati elaborati molti approcci lungo un percorso che ha smontato progressivamente la pretesa di fondare la distinzione su criteri “oggettivi”.

Durkheim afferma che anche quando scegliamo come tratti caratterizzanti la malattia il dolore e la sofferenza e come tratti distintivi della salute il piacere e il godimento, questi si rivelano inutili in quanto non servono a chiarire la distinzione. Infatti, la normalità e l’anormalità non sono essenze ma “norme” prestabilite. Ne consegue che l’evento malattia non può essere definito a priori se non si comprende prima attraverso quali processi sia stata stabilita la norma (Durkheim, 1996: 65). Sempre Durkheim sostiene che, se da un lato la malattia ci costringe ad adattarci in modo diverso dalla maggior parte dei nostri simili, dall’altro la salute è una condizione fisiologica “ideale” identificata con la norma costruita dalla maggioranza della specie sociale cui si appartiene. Il tipo di salute si confonde, cioè, con quello della specie sociale (ibidem: 63-67).

La proposta di Durkheim di relativizzare la “norma” all’ordine sociale, mostra come l’opposizione normale/patologico, salute/malattia non costituisca in alcun modo una soglia “naturale” e fissa. La variabilità sociale e culturale della soglia che separa la salute dalla malattia è, dunque, un dato fondamentale per cominciare a rendere più dialettica la distinzione. Nei diversi contesti storico-sociali questa soglia viene costruita socialmente e culturalmente e attraverso precise dinamiche è giocata nello spazio sociale in cui si afferma come norma dominante. Alla luce di ciò, affinché non si resti imbrigliati nella dicotomia salute/malattia si rende necessario un approccio critico e processuale così da evitare di pervenire a un rigido determinismo sociale della “norma” che assume quasi dei connotati statistici, se considerata come la condizione ideale media della maggioranza dei membri del gruppo.

Basaglia mette in guardia dal considerare ovvia e naturale la distinzione fra salute e malattia, tuttavia, aggiunge che l’incapacità o il rifiuto di problematizzare la distinzione sembrerebbe configurarsi come un atteggiamento non solo culturale ma fondato su motivazioni politico-economiche. Egli parte dalla considerazione che la soglia che separa la salute dalla malattia non è fissa ma varia al variare delle condizioni storiche, sociali, politiche economiche e culturali. Tuttavia, aggiunge che per superare la dicotomia occorre riflettere sui rapporti di forza e i processi istituzionali connessi alla produzione delle categorie di “sano” e “malato”, che in ogni contesto definiscono di volta in volta la normalità e l’anormalità (Basaglia, 1982: 365).

Le intuizioni di Basaglia oltre a sviluppare una critica dell’oggettivismo biomedico, segnalano la necessità di costruire ponti analitici, interpretativi e operativi che connettano l’esperienza del benessere e del malessere al contesto sociale ed economico. In tal modo l’opposizione salute/malattia è resa come una dialettica molto problematica e il concetto di malattia assume, oltre che un significato culturale, la fisionomia di un processo sociopolitico (Pizza, 2005: 80).

Negli stessi anni in cui Basaglia sviluppava le sue riflessioni, Ernesto de Martino segnalava il rischio di rimanere intrappolati nel gioco di rimandi tra le due definizioni. De Martino ritiene che benché utile, il processo di relativizzazione culturale non sia sufficiente ad affrontare le esperienze umane di salute e malattia. Per comprendere la variabilità culturale delle due categorie suggerisce, quindi, di demolire la stessa distinzione. Infatti, solo attraverso questo procedimento preliminare si eviterebbe all’antropologia di rimanere subordinata ad una visione naturalista e biologista che, non considerando i legami con i processi culturali, sociali e politici, la indurrebbe a considerare la diversità delle forme e delle pratiche culturali connesse al malessere, come “superstizioni”, “errori”, “false credenze irrazionali”, in quanto lontane dall’oggettiva “verità scientifica”, piuttosto che come un importante patrimonio di saperi e di esperienze (ibidem: 81). Secondo de Martino, il giudizio di sanità o malattia è un giudizio storico che in quanto tale non può prescindere dalla considerazione storica del rapporto tra comportamento e ambiente storico (de Martino, 1977: 18). Egli suggerisce di assumere quale criterio di distinzione tra salute e malattia non tanto la realtà ma la realtà storica, e in quest’ottica, va considerata la stessa “rappresentazione magica della malattia” di cui egli parla nel libro Sud e magia del 1959. Infatti, inquadrando l’esperienza della malattia nella configurazione culturale della fascinazione, egli esplora una dimensione sociale e storica ben più ampia di quella delineata dallo spazio biomedico e da quello religioso. La malattia, cioè, è pensabile all’interno di un sistema allargato di rappresentazioni e pratiche simboliche che relaziona tra loro il corpo, la società, il mondo naturale e sovrannaturale.

Un siffatto approccio antropologico era evidentemente destinato a superare la secolare separazione, risalente alla medicina ippocratica,, fra la malattia vissuta dal malato e la malattia definita dal medico. Attraverso gli studi e le ricerche di de Martino, le definizioni di salute e malattia perdono il carattere di nozioni rigide e opposte l’una all’altra, per assumere significati intrecciati e mutevoli. L’insegnamento demartiniano, alle scienze antropologiche come a quelle biomediche, risiede nella scelta scientifica di considerare salute e malattia come processi storico-culturali e sociopolitici, svelando in tal modo l’inadeguatezza della nozione di malattia a cogliere la complessità e variabilità delle forme di incorporazione della storia, dei diversi modi di stare al mondo e delle diverse capacità di incorporarlo e farlo proprio.

 

Salute: un tentativo di definizione

La definizione di salute dell’OMS che la giudica come “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale” e non solo assenza di malattia, pone una serie di problemi che hanno fatto nascere numerose critiche in quanto la si reputa utopistica e ingannevole per la stessa pratica medica.

Non possiamo certo ignorare che la categoria di salute sia strettamente legata a elementi socio-culturali per cui non è percepita allo stesso modo in tutto il mondo o nelle diverse epoche storiche. Inoltre, se consideriamo lo “stare bene” sinonimo di “benessere”, tutte le situazioni transitorie di disagio, stress o tristezza andrebbero considerate e conseguentemente trattate come assenza e mancanza di salute. Si verificherebbe, cioè, un mutamento nei rapporti tra soggetto e malattia.

Attualmente la medicina non appare più, come nel passato, finalizzata unicamente ad alleviare le sofferenze, quanto piuttosto a “normalizzare” e “ottimizzare”. Infatti, il confine tra normale e patologico sembra spostarsi continuamente alla ricerca di standard sempre più elevati, destinati, tuttavia, a sembrare inadeguati alla generazione successiva. Inoltre la promessa di ottimizzare indefinitamente la qualità e la durata della vita spinge la medicina a trasformare i desideri in nuovi bisogni e a proporsi dei traguardi dal sapore utopico che più che offrire soluzioni divengono fonte di nuove problematiche. Sempre più, infatti, assistiamo ad un aumento del potere della medicina sull’uomo, il cui esito è la cosiddetta “medicalizzazione” dell’esistenza che tende a considerare malattie anche tutte quelle situazioni di disagio per così dire “normali” nell’esistenza umana. A questa medicina si chiede la guarigione assoluta o la soddisfazione di richieste non strettamente indispensabili ad adempiere in modo adeguato i propri compiti. Vi è poi da considerare l’aumentato potere della malattia sull’uomo, sul quale il progresso della scienza medica ha acquisito quasi un potere deificante, il cui risultato è che il malato considera la malattia sempre meno “sua” e sempre più “di quella parte dell’organismo”. Un senso di estraneità che non facilita, ma al contrario indebolisce, il processo di appropriazione della malattia, indispensabile per accettarla e reagire di fronte ad essa.

Per tutti questi motivi si è pensato di correggere la definizione di salute proposta dall’OMS, opponendo alla nozione di salute come “stato”, quella di salute come “processo dinamico” o “equilibrio”, e alla nozione di “completo benessere” quella di “capacità relativa”. In questo modo, la salute viene a configurarsi come quella condizione di equilibrio dinamico per cui un soggetto, in un determinato contesto naturale e sociale, possiede la capacità di realizzare i propri rapporti e progetti vitali in modo adeguato.

Per comprendere appieno il contenuto della nozione di salute è necessario combinare insieme i criteri oggettivi, soggettivi e socio-culturali. La nozione di salute possiede, infatti, una complessità che sfugge alla riduzione ad uno solo di questi aspetti che la compongono. E’ una nozione integrale nella cui determinazione sono importanti tutti e tre gli elementi. Infatti, se si utilizzassero esclusivamente i criteri oggettivi, ossia quello morfologico dell’assenza di lesioni, quello eziologico della mancanza di tare genetiche o agenti patogeni, oppure quello funzionale della normoreattività o quello comportamentale dell’integrazione sociale, si terrebbe conto solo della “norma” e non del “ruolo” o delle “relazioni”. In altre parole, si sottovaluterebbero tutti quegli aspetti soggettivi che sono determinanti per sentirsi in “buona salute”, e cioè: la “consapevolezza della propria validità”, il “silenzio degli organi” e “l’inconsapevolezza del proprio corpo”, quindi tutte le diverse funzioni organiche che si compiono inavvertitamente, senza che ci si renda conto di quanto avviene. D’altro canto, se per determinare la nozione di salute si assumono unicamente i criteri soggettivi, da un lato dovremmo escludere a priori le malattie silenti e asintomatiche che non danno luogo ad alcuna sensazione soggettiva di malattia, dall’altro lasceremmo irrisolti molteplici problemi.

Bisogna, infine, operare un’ulteriore distinzione tra “salute perfetta” e “salute relativa”. La prima è un semplice concetto-limite, cui ci si può soltanto approssimare, risultante dalla coincidenza tra il sentimento soggettivo di benessere e la normalità morfologica, eziologia, funzionale e comportamentale. La seconda consiste in un “abito psicofisico al servizio della vita e della libertà”, nella “capacità fisica di realizzare con il minimo fastidio, il minimo danno e, se fosse possibile, con un certo benessere e godimento i progetti vitali” (Laìn Entralgo, 1985: 192).

 

La malattia come esperienza biografica

La possibilità di ammalarsi appare come una proprietà che potremmo definire “difettiva” in quanto si manifesta come una carenza, come negazione di quell’elemento positivo costituito dalla salute. Malato è colui che manca di qualcosa e che oltre a soffrire questa mancanza, soffre a motivo di questa mancanza di cui è consapevole e che percepisce come un limite e ne cerca la cura.

Malattia è una nozione complessa e le molteplici designazioni con cui il fenomeno della malattia umana viene indicato nelle lingue classiche riflette tale complessità. Esse mostrano come la saggezza popolare e il nascente pensiero scientifico abbiano progressivamente individuato nella malattia aspetti diversi: una deficienza, un danno oggettivo, un danno soggettivo. In età moderna, in seguito alla nascita della clinica, assistiamo a una radicale trasformazione di prospettiva riguardo la concezione della malattia. Prevale, cioè, un’ottica che considera la malattia sempre più come un’alterazione quantitativa rispetto a una norma, da ricondurre in ogni caso a una disfunzione fisiologica. Con i progressi dell’anatomia e degli studi di fisiologia, si consolida una concezione della medicina che aspira a un maggior rigore nel ragionamento clinico e a una più seria adesione all’evidenza dei fatti. Un orientamento che rifiuta, dunque, qualsiasi considerazione di tipo biografico o umanistico nell’analisi della malattia e che considera la medicina come una vera e propria scienza della natura. In seguito ai mutamenti che in ambito culturale si produrranno nelle società occidentali dei primi del ‘900, non tarderà a manifestarsi una reazione a tale visione della malattia.

Il paradigma struttural-funzionalista e quello nominalista introducono elementi nuovi e diversi rispetto all’approccio organico fisicista che considera la malattia come un semplice deficit funzionale. La visione struttural-funzionalista, in particolare, pone l’accento sul sistema sociale in cui ogni persona occupa un determinato ruolo e una specifica funzione, e che la malattia altera, minacciando la stabilità del sistema. La medicina, dunque, intesa come complesso di interventi tecnicamente qualificati, svolgerebbe un’attività di controllo sociale per ricondurre tale deviazione alla norma.

Il modello nominalista o radicale considera la malattia una semplice costruzione arbitraria, dove è lo sguardo a creare il suo oggetto, per cui, il confine tra normale e patologico, sano e malato appare alla mercè di criteri di ordine socio-culturale.

Attraverso il paradigma fenomenologico si considera il binomio salute/malattia come un’esperienza umana di cui il soggetto cerca il significato. Infatti, sebbene non siano negati i fattori oggettivi che costituiscono una patologia, l’accento è posto sull’interpretazione che il soggetto dà della propria situazione, sul cambiamento del rapporto con la propria immagine corporea, sull’alterazione della capacità comunicativa, sulla diversa percezione dello spazio e del tempo. In questa prospettiva la medicina deve curare il malato e non la malattia, deve cioè tener conto della intera soggettività coinvolta nel fenomeno patologico con le specifiche differenze individuali.

A rendere incerto il compito della malattia, che viene trasformata in una cura della salute, il cui fine utopistico sarebbe quello di ottenere una normalità in base a una norma costantemente revisionabile, è il paradigma postmoderno imperniato su una nozione liquida di salute che oscilla tra lo stare-bene e il ben-essere.

Il più recente paradigma della salute detto relazionale adotta un modello interpretativo biopsicosociale di malattia in luogo di quello biomedico. Infatti, secondo questo paradigma la salute è da intendersi come una condizione vitale complessiva che consiste in una relazione sociale adeguata di un soggetto con il suo ambiente, mentre la malattia ne rappresenta l’alterazione.

Il confine tra normale e patologico si basa sì su parametri oggettivi, ma anche sulle modalità di comprensione del soggetto di se stesso in rapporto al proprio sistema di relazioni. La medicina, dunque, non può più intendersi soltanto come “cure”, ma soprattutto come “care”; non semplice prescrizione e terapia ma relazione curativa vera e propria in cui il malato è “agente in relazione con”, e costituisce con il medico e i propri familiari una “comunità discorsiva” (Russo, 2004).

Di fronte alla molteplicità di esperienze individuali, di significati e di pratiche sociali, politiche e culturali connesse all’esperienza del malessere e alla sua interpretazione, l’antropologia medica contemporanea ha posto un primo livello di problematizzazione che ha riguardato proprio la parola “malattia”. Da ciò è derivata una riflessione sulla terminologia da utilizzare e sull’esigenza di elaborare diverse forme di denominazione che decostruissero le designazioni biomediche e riconiassero il fenomeno indicato dalla biomedicina come “malattia”, restituendo ad esso la pienezza multidimensionale di una complessità esistenziale, sociale e culturale. Tale revisione terminologica, nel campo delle antropologie di lingua anglosassone, è stata avvantaggiata proprio dalla lingua. La lingua inglese, infatti, è quella che meglio riconosce la ricchezza semantica racchiusa nel termine malattia utilizzando ben tre parole: disease, illness e sickness. Tutti e tre questi termini “significano” malattia, tuttavia, sono stati assunti dall’antropologia medica anglosassone per indicare tre dimensioni della malattia talmente diverse da essere osservate come realtà distinte (Pizza, 2005: 83). Disease è la definizione biomedica di malattia, indica l’entità nosologica, la condizione patologica oggettivata come alterazione dell’organismo. E’ lo “sguardo diagnostico”, il fatto oggettivo di “avere una malattia” denominata in un’etichetta nosologica nei saperi della medicina occidentale in base a saperi e sintomi interpretati da un punto di vista esterno al corpo del sofferente. Illness indica, invece, la percezione e l’esperienza soggettiva della malattia e del malessere; dunque, “l’essere malato”, il vissuto del disagio, lo stato di sofferenza così come è percepito dal sofferente stesso. Sickness esprime, infine, l’essere riconosciuto dagli altri come tale, “l’essere un malato”. Si tratta del significato sociale dello stare male, il ruolo sociale del malato finalizzato all’atto della diagnosi (Pandolci, 1986).

Secondo questo modello, i medici diagnosticano e curano malattie organiche (disease), cioè anormalità funzionali e strutturali di organi e apparati del corpo, mentre i pazienti vivono l’esperienza di un disturbo (illness) (Kleinman, Eisemberg, Good, 1989). La malattia è un fenomeno assai complesso che riguardando l’essere umano, assieme alla salute, non può che coinvolgere diverse componenti. In quanto problematica specificamente umana, essa, ha evidenti implicazioni antropologiche. Infatti sebbene il fatto di ammalarsi accomuni l’uomo agli altri esseri viventi è anche vero che l’essere umano soggetto alla malattia in quanto corpo vivente umano, ha un modo specifico di vivere questa realtà. Una realtà che non riguarda solo la componente somatica, la corporeità, ma coinvolge anche la realtà psichica e spirituale, una esperienza accompagnata da una consapevolezza che motiva ad agire in un senso determinato. L’essere umano, infatti, si colloca di fronte alla malattia e la colloca di fronte agli altri. Quindi, per il suo carattere di fenomeno contestualmente individuale e sociale, per definire la malattia occorrono molteplici elementi. Come abbiamo visto, infatti, vi è una malattia osservata dal di fuori, fatto sociale e culturale, oggetto di analisi e interpretazione, che si inserisce nell’esistenza umana e che, come osserva Laìn Entralgo, “si verifica nel corso dell’autorealizzazione dell’uomo, quindi, della sua biografia, episodio più o meno grave o casuale, che può assumere significati diversi e di cui gli rimane sempre una certa esperienza di vita” (Laìn Entralgo, 1985: 198).

Il significato della malattia consiste nel suo essere “oggetto di appropriazione” da parte dell’uomo che si pone di fronte ad essa attraverso l’accettazione o il rifiuto. Del resto, c’è sempre un’interpretazione della malattia, un significato soggettivo che risulta dal modo in cui l’essere umano, che è autoriflessivo, si pone di fronte ad essa, il che vanifica ogni tentativo di ridurla a una semplice disfunzione biologica. Pertanto, bisogna guardare alla malattia dal punto di vista di ciò che essa significa per il soggetto paziente, per il quale essa resta pur sempre un fenomeno incomprensibile, un mistero, vista l’incapacità di dare una risposta soddisfacente all’interrogativo: perché la malattia? Proprio in quanto esperienza biografica, la malattia rivela alla persona qualcosa circa il suo essere; gli rende evidente la consistenza del suo essere corporeo, perché, a differenza della salute, essa proclama la presenza del corpo che da trasparente si fa opaco, bisognoso di attenzione e di cura. Inoltre, la malattia modifica la percezione del tempo e di conseguenza il nostro rapporto con il mondo. Ancora, la malattia viene a ricordare all’uomo la sua natura di essere limitato; gli rende palese la sua vulnerabilità, la sua dolorabilità e la necessità di aiuto o rifiuto degli altri, pertanto la sua costitutiva disponibilità alla coesistenza. Essa si accompagna ad un impegno per il quale il soggetto che non è stato libero di scegliere la malattia, se ne appropria liberamente e giunge così ad una più profonda e completa conoscenza di se stesso. Attraverso l’autodistanziamento, inoltre, egli può osservare il proprio corpo, prenderne le distanze e riflettere su di sè, essere, cioè, spettatore di se stesso.

Gadamer, che ha riflettuto a lungo sul tema della salute e della malattia, sostiene che riconoscere o non riconoscere una malattia, non è soltanto comprensione di uno stato di cose, ma è un atteggiamento che implica anche la volontà, perché fa parte dell’esperienza dell’individuo sofferente (Gadamer, 1994: 63-68). Per Laìn Entralgo, la malattia è oltre che pathos, anche èrgon e hermeneìa. Come pathos, non è pura passività, ma una forma di attività; si tratta, infatti, di vedere come l’uomo sopporta la sofferenza, quale atteggiamento assume dal punto di vista spirituale di fronte ad essa. In quanto èrgon, essa svolge un ruolo riformatore perché, come nota Heidegger a proposito dell’angoscia, essa permette un accesso privilegiato all’autocoscienza (Heidegger, 1996: 231). Nietzsche, esprimendo un giudizio simile, aggiunge che dall’esperienza di malattia si esce sempre come un altro uomo, con qualche interrogativo in più. Si torna indietro rinati, con la pelle cambiata, più suscettibili (Nietzsche, 1979: 19). Considerata come hermeneìa, infine, la malattia appare essenzialmente come lo strumento rivelativo della struttura della persona, cioè come un valore, perché attraverso di essa l’essere creatura appare in tutta la sua evidenza. Il dolore umano, infatti, non è semplicemente una sensazione, né un sentimento. Von Weiszacker distingue tra avere dolore e patire, intendendo con quest’ultima espressione lo sperimentare un conflitto tra un ordine dato e qualcosa che lo altera, tra un dover essere e un essere (Von Weizsacker, 1990: 116). Per questo motivo, oltre a chiedersi che malattia ha una persona, è bene chiedersi con chi la malattia ha a che fare (Russo, 2004: 186-195).

 

BIBLIOGRAFIA

 

Basaglia F., Scritti. I, 1968-1980. dall’apertura del manicomio alla nuova legge sull’assistenza psichiatrica, Einaudi, Torino, 1982.

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Gadamer H. G., Dove si nasconde la salute, Raffaello Cortina, Milano, 1994.

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Kleinman A., Eisemberg L., Good B. J., Cultura, stato di sofferenza e cure. Lezioni cliniche dalla ricerca antropologica e transculturale, “Sanità Scienza e Storia, n. I.

Laìn Entralgo P., Antropologia medica pura clìnicos, Salvat, Barcelona, 1985:

Nietzsche F., La gaia scienza, Mondatori, Milano, 1979.

Pandolci M., Dall’antropologia medica all’antropologia della malattia, in “antropologia Medica. Per un confronto di culture sui temi della salute”, n. I.

Pizza G., Antropologia medica. Saperi, pratiche e politiche del corpo, Carocci, Roma, 2005.

Russo M. T., Corpo, salute, cura. Linee di antropologia biomedica, Rubbettino, Catanzaro, 2004.

Von Weizsacker V., Filosofia della medicina, Guerini e associati, Milano, 1990.


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